La Fertilización In Vitro (FIV) es un Método de Reproducción Asistida dirigido a parejas infértiles. Su finalidad es que los espermatozoides  fecunden a los  óvulos fuera  del cuerpo  de la mujer, cuando están imposibilitados para hacerlo  en su sitio natural, la trompa de Falopio. La fecundación in vitro se realiza en el laboratorio, manteniendo  óvulos y espermatozoides en una cápsula con medio de cultivo  (líquido que simula el fluido tubárico) y bajo condiciones ambientales controladas de temperatura, humedad, concentración de oxígeno, bióxido  carbóno, entre otros.

Si ocurre la fecundación y se desarrollan embriones,  son transferidos  al útero ,  en algunos casos a la trompas de Falopio, con el objetivo de que continúen su multiplicación y desarrollo.

Las etapas de la FIV son:

1.- Estimulación ovárica
2.- Aspiración Folicular
3.- Fecundación
4.- Transferencia embrionaria

1::>> Estimulación ovárica .

Normalmente la mujer nace con los óvulos que va a tener por toda su vida .En los ovarios no se producen óvulos  solo se van liberando uno de ello por mes , esto es debido a  un  complejo hormonal entre el cerebro y el ovario. Durante un ciclo ovulatorio espontáneo, varios ovulos participan en este  proceso pero  sólo uno de ellos alcanza la madurez (folículo dominante).  El resto de los ovulos  participantes se reabsorben y nunca más serán usados por el ovario. Así solo un ovocito tiene la oportunidad  de ser fecundado en cada ciclo. En ocasiones extraordinarias, se seleccionan más de un folículo, con la consiguiente producción de más de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idénticos en forma espontánea.

El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de ovocitos en ambos ovarios y evitar la reabsorción de la población de ovulos que acompaña al dominante. Esto permite disponer de un mayor número de ovocitos, los que una vez aspirados del ovario, puedan ser inseminados para facilitar su fecundación.

¿Por qué se requiere más de un ovocito?

Dependiendo de la edad de la mujer, algunos ovocitos producidos espontáneamente  tienen alteraciones cromosómicas, que no impiden su fecundación pero impiden la implantación y el normal desarrollo del embrión.

La frecuencia de alteraciones cromosómicas aumenta con la edad de la mujer llegando aproximadamente a un 70% de los ovocitos producidos en las mujeres de 40 o más años. Considerando que, no todos los ovocitos podrán ser fecundados, no todos los ovocitos fecundados llegarán a ser embriones y no todos los embriones llegarán a implantarse. Debido a esto, intentamos fecundar a más de un ovocito.

Al fecundar más de un ovocito, se aumenta la probabilidad de tener más de un embrión. Al transferir más de un embrión existe una probabilidad mayor que uno de ellos esté normalmente constituido y pueda implantarse. Es por ello, que al transferir más embriones, aumenta la probabilidad de embarazo. Esto sin embargo, también aumenta la posibilidad de un embarazo múltiple.

2::>> Aspiración Folicular

La aspiración folicular es un proceso que tiene por objeto extraer los ovocitos del interior de los folículos. Se realiza mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce en la vagina guiada al interior de los folículos mediante visualización ecográfica vaginal. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local y sedicióna

La paciente debe hospitalizarse en ayunas , una hora antes del procedimiento. Inmediatamente, después de obtenidos los ovocitos, éstos son clasificados morfológicamente y guardados en la incubadora en cápsulas que contienen medio de cultivo y que han sido previamente rotuladas con el nombre de la paciente. La aspiración folicular demora aproximadamente 40 minutos, después de lo cual la paciente reposa en una sala de recuperación por un plazo variable que dependerá de los efectos que tuvo la anestesia general endovenosa.

El esposo puede traer la muestra de semen (obtenida por masturbación) directamente de su casa o hacerla en el laboratorio. Si la muestra de semen es traída de la casa, ésta debe ser entregada en el laboratorio idealmente dentro de cuarenta  minutos de obtenida y mantenida a temperaturas por arriba de los 20 grados Celsius. El semen es procesado en el laboratorio con el objeto de concentrar , en medios de cultivo , una subpoblación de espermatozoides móviles y morfológicamente normales, que en dicho medio, adquirirán la capacidad de fecundar.

Después de la aspiración folicular, se puede presentar un pequeño dolor abdominal que sede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al medico de inmediato.

Desde el día de la aspiración folicular la mujer recibe apoyo hormonal diario con Progesterona. La vía de administración más común puede ser intramuscular o vaginal. También existe progesterona micronizada que se usa por vía oral. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la detección del embarazo. Si la mujer logra embarazarse, el suplemento con progesterona se continúa hasta la novena semana de embarazo. Si bien, no está absolutamente demostrado, existen algunas evidencias que sugieren que la implantación embrionaria y el mantenimiento del embarazo se vean favorecidos por el uso de progesterona suplementaria.

3::>>Fecundación

La fecundación es un proceso que se inicia con el contacto de los espermatozoides con la cubierta que rodea al ovocito (zona pelúcida) y termina con la disolución de los pronúcleos en un proceso llamado singamia.

En la FIV para que ocurra la fecundación, se incuban en un mismo medio de cultivo cada ovocito con aproximadamente 50.000 a 100.000 espermatozoides previamente capacitados en el laboratorio. Al momento en que un espermatozoide logra penetrar la zona pelúcida, el ovocito reacciona activando esta capa celular para bloquear la entrada de más espermatozoides.

La evidencia de que hubo fecundación está dada por la visualización al microscopio de los pronúcleos (uno masculino y el otro femenino), de 16 a 20 horas posteriores a la  incubación de ambos gametos. 

Uno de los riesgos de la FIV es la falta de fertilización de los óvulos. Esto ocurre en el 1% de los casos. Si ninguno de los óvulos es fertilizado, o los embriones detienen su desarrollo, el médico no realizará la transferencia embrionaria y el programa se cancela.

Si los gametos son normales, la tasa de fecundación es aproximadamente un 80%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los gametos, a la edad de la mujer y la causa de infertilidad.

También influye en las tasas de fecundación, variables ambientales tales como calidad e indemnidad de los medios de cultivo, pureza del aire y del ambiente físico en el interior de las incubadoras, entre otros.

Si los espermatozoides no tienen la capacidad de fecundar o si el numero es demasiado bajo, la tecnología actual permite introducir un espermatozoide al interior del ovocito. Esta tecnología, llamada “inyección intracitoplasmática del espermatozoide” (ICSI) permite fecundar un ovocito con un espermatozoide obtenidos del semen, o extraído quirúrgicamente del epidídimo testicular (conducto que se encuentra a la salida del testículo y que transporta espermatozoides hacia el exterior) o efectuando una biopsia del mismo.

4::>> Transferencia embrionaria

La transferencia de embriones al útero es un procedimiento ambulatorio que se realiza en quirófano, sin necesidad de analgesia o anestesia. Este procedimiento dura alrededor de 20 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina. Para ello se utiliza un delgado tubo de plástico inerte y muy suave llamado catéter. Este se introduce a través del cuello uterino y una vez en el interior de la cavidad, los embriones son depositados en la cavidad uterina.

El proceso de implantación del embrión se inicia al tercer día de la fecundación.  Así los embriones son transferidos al  tercer día ( posterior a la fecundación), cuando los embriones tienes de 6 a 8 células. En ocasiones los embriones son transferidos  hasta el quinto  día en fase de blastula. Los embriones así transferidos continúan  su desarrollo en el útero para  iniciar la implantación.

En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas de Falopio . De ser así se hará por laparoscopía ( cirugía que se realiza através de la región umbilical  con un instrumento óptico de 1 cms de diámetro ) por lo que se  requiere de  ayuno, ya que la paciente recibirá anestesia general.

Después de la transferencia la paciente permanecerá en reposo por dos horas. En general se recomienda al menos reposo relativo por los siguientes tres días. Esto sin embrago no parece ser una medida fundamental.

Algunas mujeres presentan después de la transferencia un ligero flujo sanguinolento, esto es normal y no debe preocupar pero se debe de reportar al ginecólogo .

Catorce  días después de la transferencia puede medirse en la sangre de la mujer, una hormona (BHCG), que permite documentar la presencia del embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1.5 a 2 días. De esta manera, mediciones seriadas pueden aportar información útil relativa a la calidad de la gestación antes de ser visible con ecografía. La ecografía transvaginal permite visualizar un saco gestacional dentro del útero, 21 días después de la transferencia embrionaria.

Eficiencia del procedimiento de FIV

La eficiencia puede medirse en la proporción de mujeres que logra un embarazo luego de haber aspirado sus folículos o luego de haber transferido embriones al útero. Sin embargo, considerando que la tasa de abortos espontáneos es de aproximadamente 15% la medida más real de evaluar eficiencia es midiendo la tasa de partos o la tasa de nacidos vivos por cada 100 ciclos de aspiración folicular y/o transferencia de embriones.

La eficiencia de los procedimientos de reproducción asistida está en gran parte determinada por la calidad de los profesionales y equipamiento del centro. Sin embargo, existen condiciones que afectan las probabilidades de embarazo independientemente de la calidad del centro. Estas son: el número de embriones que se transfieren al útero , la edad de la mujer , la calidad del semen y alguna patología uterina que impida la buena implantación de los embriones .